全面医保、市场机制与政府职能 ——简略的经济分析

医保是现代社会为成员提供共享医疗服务并分担医疗成本的一种安排。经济分析表明，全面医保的目标不能单靠市场机制实现。原因在于，医保不同于市场交换所涉及的“通常类型”的商品或劳务，它具有一些不利市场运作的因素。建立全面“保险机制”下“共享福利与成本”的“保障”体制，需要社会的特别关注。这个体制的成功又要求充分发挥市场机制的作用。恰当的安排是：由政府出面搭建“公益性”框架，在其中尽量让市场个体单位按优化原则运作以达成“经济效率”。下面结合美中两国情况讨论这种全面的“保险”－“共享”－“保障”的体制。       市场机制处理医保时面临的困难如下：     （1）信息不对称。个人的健康状况属于私人信息。在尊重个人隐私的社会，这种信息受到保护。投保的人是身体健康还是有病在身，医保公司既不能直接获知，也难有省钱而准确的方法间接判断。     （2）自我选择。有病的人一般都会选择参加医保。身体健康者，有人会不愿意承担保费而游离在外。以上（1）、（2）两项会扭曲入保群体的构成，推高医保成本。     （3）规模效应与强制保险。一个医保公司覆盖的人越多，分担医疗成本的效果越显著。最大的覆盖面，就是全民医保。但是如果没有强制性法规，市场机制难以实现覆盖全民的医保。不参加医保的人，到重病时送急诊室治疗，不能承担的巨额费用还是转化为社会负担。     （4）道德难题。作为企业单位的医院，是否可以拒收无钱的危重病人？低收入人们买医保有困难，市场机制如何处理？一个人健康时不买医保、不交保费，重病了来到医院、无力承担医疗费用，这时如何界定社会和个人应该承担的责任？       美国没有全民医保，这是发达国家中唯一的例外。在美国可以观察到市场机制下众多作为企业单位的医保公司的典型行为。它们欢迎大单位如政府机关、大企业、大学校等等集体投保，因为有助于解决上述前三个问题。设想一个大型大学，几万个相对健康的年轻人，按学校规定集体投保，对医保公司是多么有利的情况。医保公司对小企业员工、个体经营者（独立执业的医生护士等等也属于这个范畴）、散户等等，通常索取更高的保费，高到成为他们的沉重负担。最受人诟病的是，医保公司花大笔资金运用高科技手段收集信息，筛选个人投保者，力图排除有病在身者（所谓有“pre-conditions”的人）。       美国政府提供老人（65岁以上）的医保，称作Medicare(联邦医疗保险)，和穷人（收入低于一定标准）的医保，称作Medicaid（医疗补助计划）。对这些人，这是重要而宝贵的社会福利。在这两项福利计划的实践中，也可以观察到政府项目通常存在的弊病，诸如官僚机构的低效与浪费，受惠者滥用免费福利（包括Medicaid和其他福利计划）导致的浪费甚至腐败，福利制度中既无内部动力也无外部约束去降低成本或提高效率，却有强大的既得利益去阻碍合理而必要的改革，等等。       在奥巴马医保之前，美国有医保的人，大约55%人口享受雇主提供的医保（分别由雇主选定的医保公司承保），两项政府医保分别覆盖了其中14.5%（Medicare）和15.9%（Medicaid）的人口，其余的是自买医保（10%）和军人（4%）。此外，没有保险的人，估计将近五千万人，约占总人口16%。与其他富裕国家相比，当时美国医保的一大缺陷是：覆盖面不全，福利未共享。这里存在明显的不公正：社会成员中有一部份人未能享受其他人得以受惠的政府福利。老人和穷人是直接享受政府福利计划。大中型雇主单位的雇员是间接得利：雇主按税法得到政府补助来提供医保，雇员一般只付很低的保费。雇主医保计划覆盖了美国大约一半人口（1.5亿），每人每年通过税法优惠所得政府资助估计为$2,200。不在这种单位工作、同时尚未老也不穷的人，不幸地无由享受此等福利。这种状态的形成，有具体的历史因缘。但大惠未遍，民弗安也。       美国有三种类型医院，其构成是：非盈利－非政府办的占60%，政府办的占20%，盈利医院占20%。财务上区别在于：前二者豁免所得税和财产税，后者向股东发股息，体制上易于取得资本以扩建更新。经验研究发现，它们的经营情况没有显著差别：提供相似的医疗服务，到相似的医保公司和政府机构报领治疗费用（这在很大程度决定了医院收入），在相似法规下运作，又雇用有相似教育训练背景的医护人员（他们有同样的道德誓言约束）。虽然80%的医院是私营机构，但大体上不存在医疗市场化、因牟利导致的扭曲。       整体说来，美国医疗的水准高服务好，许多新药、新疗法创新都出自美国。美国一些癌症的存活率居世界前列。1966年以来，美国获诺贝尔生理学或医学奖的人数超过世界其他国家之和。民调显示多数有医保的美国人对所享受的福利和医疗服务水准是满意的。       美国医疗体系的另一大弊病是成本过高，医疗费用的增长速度长期大大高于收入增长和通货膨胀率。和邻居加拿大的政府独家支付（single-payer）的医疗体系相比，美国人很容易体验到两种体制各自的优缺点。加拿大人预约看小病常有等待数星期之久的事，这使美国人摇头。但加拿大便宜的药物，又吸引很多美国人开车过境购买。       美国的医疗成本，就保健支出占GDP比例而言，大大高于其他发达国家。下图列出经济合作与发展组织国家的情况。这种过高保健费用联系到美国在社会基础层面与那些国家的差异。欧洲国家传统上多是单一民族国家，有较高的社会齐次性和民众素质，而美国是开放的移民国家，社会的构成、层次更加多样化。美国不同群体的行为和状况差异明显，部分群体低下的健康指标导致医疗成本提高。例如，OECD国家中美国的成人肥胖率最高，婴儿死亡率也最高，这些状况（以及与低下健康指标相关其他的因素，如吸毒普遍、上学年份少、缺乏健身锻炼，等等）突出表现在特定群体中。但这些因素无法完全解释整体效率的差距。就效率而言，美国从来更强调自由市场的作用，那些国家的医保多半有更多政府办福利的成分。这张图令美国汗颜：美国医疗体制显然存在严重缺陷，需要重大改革，消除这种差距。     图1. OECD国家保健支出占GDP的百分比（1980-2013） 按百分比自上而下排列：美国、法国、瑞典、德国、荷兰、瑞士、丹麦、新西兰、加拿大、日本、挪威、澳大利亚、英国。 <img src="/EditBackyard/EditorData/Photo/2016/Apr/422016MeIn.png" width="660" height="495" alt="" /> 资料来源：OECD保健数据2015 <a href="http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/oct/us-health-care-from-a-global-perspective">http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/oct/us-health-care-from-a-global-perspective</a>         奥巴马医保在美国今年的大选中，又会是一个重大议题。这个议题的实质，不在奥巴马医保自身，而在美国医保改革的两项基本目标：全民医保及降低成本。笔者赞同以下两条原则。       第一条是实现全民医保。这并非只是重福利的“左翼”的主张。1944年，哈耶克在依据自由原则倡导市场机制、反对政府管制的经典著作《通往奴役之路》中，谈到提供普遍的社会保障。他说： “这两种保障中的第一种是，防止严重的物质匮乏的保障，即确保每个人维持生计的某种最低需要；……没有理由认为在一个达到了像我们这样的普遍的富裕水平的社会中，不应向所有人保证提供第一种保障，而勿需危及普遍的自由。”(哈耶克，《通往奴役之路》，中国社会科学出版社，1997，王明毅等译，117页。) 按这位自由主义大师的看法，中国、美国，都应该提供最低保障性质的全民社保和全民医保。在美国，扩大医保覆盖面一直是民主、共和两党都赞同的目标，也是自罗斯福总统以来历任总统都曾经以不同形式和程度考虑并推行推行的政策项目。       第二条是全民医保不由政府包办。全民医保无法单靠市场提供，需要由政府（立法和行政机构）设立体制。世界各国的全民医保实践中都存在市场失灵和政府失效两方面缺陷。理论分析和历史经验都表明，要依靠政府、医保医疗机构、个人三者结合的体制，共同承担责任，共同享受利益。凡是市场机制能够提供竞争效率之处，就尽量发挥其作用。目的是提高效率。       世界上有办医保比较成功的例子。过去几年，在美国关于奥巴马医保的讨论辩论中，广得好评的例子，一个是英国。回想伦敦奥运会开幕式，有一长段歌舞，显示了护士、摇篮床中天使般的孩子，等等，向全世界歌颂英国人引以自豪的全民医保。全民医保在英国人看来是和工业革命相似的成就。上图显示，英国的保健支出占GDP的百分比在发达国家中最低，差不多是美国的一半。     一个是台湾。它在1995年实施“全民健康保险”（National Health Insurance ，NHI)，成效显著，医疗水准、成本效率、健康指标，都很出色。布鲁金斯学会2015年有长篇研究报告，总结台湾位于世界前列的“优良业绩（high performance）”。关键是政府的良治，包括控制预算的能力和基于信息技术（IT）的管理体系（2014年NHI总支出中管理支出仅占 1.7%）。台湾保健支出占GDP的6%，美国是17%，而台湾人民的健康指标优于美国。当然，台湾也像其他富裕国家一样，要对付人口老化、新型传染病等对保健体系的挑战。     另一个是美国本土的例子，马萨诸塞州的全民医保。那是罗姆尼州长（2012年共和党总统候选人）实施的，实际上是奥巴马医保的原型。它结合了政府强制投保和提倡医保组织竞争经营等要素。在关于奥巴马医保的辩论中，正反两派对麻州医保做了详尽的分析评估和民调，公允的结论是麻州居民多数对其医保是肯定、满意的。罗姆尼当年在竞选中很尴尬，因为共和党反对奥巴马医保，他的可以夸耀的成就变成力求摆脱干系的包袱。     再一个是北欧国家，特别是瑞典、挪威。它们的福利制度（以及市场、政府、社会体制）近十几年来经历了重大改革，改掉了大政府、高税收、多管制的许多东西，保留了良好的、有活力的东西。《经济学人》曾有长篇报道。中文网上也有很多资料，现把一些链接放在文末，供参阅。这些文章作者的倾向，看来有偏“右”的（重自由），有偏“左”的（重福利），提到的资料，大体与《经济学人》报道吻合。概括起来的突出的事实是，如其中一篇文章中说：“近年来，在全球众多的国家排行榜上，不论是经济竞争力还是社会福利水平，不论是政府透明度还是市场自由度，不论是国民幸福指数还是社会阶层流动性，北欧国家几乎都占据前列。”       中国的医疗系统，引起普遍不满的是老百姓看病难、看病贵。其原因既在于医疗市场化、“承包”盈利因素造成的扭曲，也包括政府管制的失效、不公平、不公正，而基础性问题是投入短缺。中国保健支出占GDP百分比，按世界银行资料，从1996年3.8%逐步增加到2013年5.6%。考虑到中国人均GDP不高，财政支出在保健方面多年欠账，中国人均保健费用和国际水准相比有相当大差距。这造成医疗的供给不敷需求，很多城市的医院在压力下超负荷运作。值得探究的是，相比于在住房、公路、高铁、以及造成大量过剩产能的工业基建等方面的巨额投资，增加医疗设施、医保人员，何以落到追求GDP增长的政府的视野之外？而保健福利资源的分配严重不均，官员包括离休干部的福利水准远高于一般民众，又扩大了问题的严重性。按世界卫生组织对190个国家地区保健系统的排序，中国在147位（法国第一，美国第37）。急起直追，需要增加投入、健全体制，包括改变医疗市场化的扭曲，以及排除无效不公的政府干预的扭曲。       美国当下面对的是如何处置奥巴马医保。一个意图良好的政策推行几年下来，业绩不佳，民众抱怨多，部分群体反对强烈。回顾起来，主事者难辞其咎：推行时机不妥、建立共识乏力、实施作业多失误、体制设置有不当，等等。而反对派中持极端观点者如茶党表现出的非理性因素，也加重了解决问题的难度。最严重的指控——奥巴马医保“违宪”，已经被最高法院否决。民主社会中，政策性改革的绩效，总是由多方政治博弈决定。谚语说：“骆驼是经过委员会设计定型的马”。目前民众的抱怨多在奥巴马医保导致的涨价和管理不上轨。据分析，涨价原因主要有三方面：扩大覆盖面，规定医保组织不得拒绝有病在身的人（据说这是影响最大的因素），要求各州医保必须达到联邦的规定标准、终止低于标准的医保计划。但按照上图，美国保健支出占GDP的百分比曲线近年来改变了多年高速增长而转成水平，可见有节约成本的因素在发挥作用。这个法案的出发点首先是帮助无保险的人，但负担看来是更多地由小企业主和中下收入的人承担。一直有两种对立的主张：一种是消除弊病、求改进和完善，另一种是完全废止，但并未提供可行有效的替代方案（自四年前大选到现在，都是如此）。世上难有完美的马，骆驼的诞生也绝非易事。立足现实，以骆驼拉车，提高其技能达到好马标准，恐怕是更加负责任而代价较小的选择。对奥巴马医保，有两项“判决性”检验：（1）扩大的覆盖面能否维持，造福民众，（2）在“初始性冲击”的价格调高之后，涨价是否缓解，而节约成本的因素终究发挥出来。预期可以实现的节约包括：医保公司的筛选成本，无医保者本来可以用低成本药物和治疗手段治愈的病拖到重病送急诊室的昂贵成本，引入竞争机制克服官僚机构浪费低效，等等。检验的结果，还有待于理性的观察。       扩大覆盖面只是改进美国医保体系的一个层面，提高效率、降低成本是基础层面的大事。美国医保改革真正的成功，应该是把上图中美国的曲线压到其他发达国家的位置，同时保留美国医疗系统优良的服务品质。压低成本的基本思路，就经济学原理而言，是直截了当而且屡试不爽的：废除免费福利，将享受福利与分担成本挂钩。现在的医疗补助计划（Medicaid）是为最低收入的人提供而免费的，其中滥用福利导致的浪费和无效使之难以持续。设想把这个计划改革成与老人医保类似的计划，提供等同的福利水准，要求每个人都付月费（premium）、共付额（co-pay）、自付额（deductible）和挂号费（office visit co-pay），同时保持个人在政府或私营医保公司提供医保服务之间的选择自由。他们的收入不足以支付这种医保费用，可以利用经济学家弗里德曼建议的“负所得税”观念，由政府提供补助。其数额相当于收入高于贫困线的一定区间的群体的平均医疗费用，款项只能用于医保。他们用这笔钱付上述费用，当年结余可结转到下年使用——就像社会其他成员都要为看大病存钱一样。这样，把各项可得的福利与个人自己钱包里的钱联系起来，基于私利的计算（市场机制原则）会让每个人有节约成本的动力，而导致经济效率。目前的状况是，尽管存在可能可行的路径，但社会没有明晰具体的共识，而且当下恐怕难出有见识有胆识的领导人物来推动。       中、美各自有自己的难题要解决。但有上面提到的正面例子，或可使人增添一点乐观，相信医保能够办好一点。             网上资料：   关于北欧福利制度演化 <a href="http://article.yeeyan.org/view/54379/192211">http://article.yeeyan.org/view/54379/192211</a> <a href="http://blog.sina.com.cn/s/blog_5ef1fe090102e7bf.html">http://blog.sina.com.cn/s/blog_5ef1fe090102e7bf.html</a> <a href="http://www.cntheory.com/zydx/2015-12/ccps151209LB6D.html">http://www.cntheory.com/zydx/2015-12/ccps151209LB6D.html</a> <a href="http://gjs.mof.gov.cn/pindaoliebiao/diaochayanjiu/201310/t20131029_1004631.html">http://gjs.mof.gov.cn/pindaoliebiao/diaochayanjiu/201310/t20131029_1004631.html</a>   世界银行：保健支出／GDP％ <a href="http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS">http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS</a>   世界卫生组织对国家保健体系排序 <a href="http://thepatientfactor.com/canadian-health-care-information/world-health-organizations-ranking-of-the-worlds-health-systems/">http://thepatientfactor.com/canadian-health-care-information/world-health-organizations-ranking-of-the-worlds-health-systems/</a>   世界卫生组织“各国保健支出与GDP比率“ <a href="http://apps.who.int/gho/data/node.main.75">http://apps.who.int/gho/data/node.main.75</a>   维基条目“美国健康保险Health insurance in the United States” <a href="https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance_in_the_United_States">https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance_in_the_United_States</a>   美国政府数据库“国家保健支出账户National Health Expenditure Accounts (NHEA)”资料 <a href="https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/statistics-trends-and-reports/nationalhealthexpenddata/nationalhealthaccountshistorical.html">https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/statistics-trends-and-reports/nationalhealthexpenddata/nationalhealthaccountshistorical.html</a>   关于台湾（布鲁金斯2015研究报告） <a href="http://www.brookings.edu/research/opinions/2015/05/14-taiwan-national-healthcare-cheng">http://www.brookings.edu/research/opinions/2015/05/14-taiwan-national-healthcare-cheng</a>